Por Carlos Noton
Henrieta Isufllari
Gautam Gowrisankaran es Profesor de Economía en la Universidad de Arizona. Como experto mundial en Organización Industrial y en Economía de la Salud, el profesor Gowrisankaran ha visitado Chile en más de una ocasión con el propósito de presentar su trabajo en los seminarios realizados por MIPP. Más que una entrevista, las siguientes líneas reflejan una conversación entre el profesor Gowrisankaran y Carlos Noton, investigador adjunto del Instituto Milenio MIPP y profesor asistente del Departamento de Ingeniería Industrial de la Universidad de Chile. Ambos discuten temas relevantes en relación al sistema de salud en Chile, con la intención de comprender cómo las políticas públicas y privadas mundiales pertinentes al tema de salud pueden ser aplicadas al mercado chileno.
Uno de los problemas relativos al área de la salud, y ampliamente, es la cantidad de planes de Isapre que se haya disponible. Actualmente hay 7.000 planes de seguros de salud en el mercado dentro del país, y aunque algunos expertos sostienen que los consumidores se benefician más cuando tienen muchas opciones para elegir, otros argumentan que esto sólo provoca confusión entre los mismos. ¿Hay alguna conclusión que pueda extraerse de la experiencia en los EEUU?
G: La economía más básica y simple sugiere que, dentro de un modelo de elección racional del consumidor, la existencia de más opciones para elegir siempre es mejor para el consumidor, mientras las otras variables se mantengan de forma constante. Pero en el contexto de los planes de salud, la gente ha advertido que los modelos estándar pueden no ser del todo correctos. Demasiadas opciones pueden causar confusión, y puede haber un exceso de opciones al momento de realizar la elección.
Existe una serie de razones de tipo conductual que sugieren que demasiadas opciones sobre los planes de salud, puede no ser bueno para los consumidores. Mi conocimiento del mercado de salud en Chile y las diferencias entre los planes existentes es limitado, pero mi impresión es que 7.000 opciones son probablemente más de lo que es necesariamente útil para la gente. En cambio, la estandarización de opciones y la posibilidad de que sean comparables podrían ser muy útil al momento de tomar decisiones informadas.
Los EEUU ha creado programas de intercambios (en los cuales el gobierno ajusta los pagos a las aseguradoras privadas para que las firmas estén indiferentes entre recibir a personas con distintos riesgos médicos) que son patrocinados con fondos públicos y manejados por el sector privado para la asistencia médica como es Medicare parte D o los intercambios de seguros de salud, que intentan estandarizar los beneficios. Por ejemplo, los intercambios tienen cuatro planes típicos: platino, oro, plata y bronce, y cubren 90, 80, 70 y 60% de los beneficios en promedio, lo que permite a los consumidores tener una idea de lo que están comprando. Para Medigap, que es una cobertura suplementaria para Medicare partes A y B, los planes están etiquetados desde la A hasta la J, con coberturas crecientes a medida que los niveles aumentan.
En un mercado complejo como este, podría ser una buena idea implementar algún tipo de sistema en el que se les permita a los consumidores comprender lo que están comprando, ya que esto podría ayudar a fomentar un comportamiento más competitivo.
Para complicar las cosas, las primas de seguros de salud en Chile deben ser el 7% de los ingresos de un individuo, lo que significa que la competencia de precios puede no arrojar el mejor resultado.
En otras palabras, dado que todos e independientemente de su nivel de ingresos deberán gastar el 7% en un plan de salud, es inevitable tener un número grande de planes, con competencia entre sus características en lugar de competir en precio. ¿Deberíamos establecer las coberturas de los planes de salud por parte de alguna agencia gubernamental o equivalente, y permitir que las compañías de seguros compitan en los precios? ¿Ofrece el mercado de los Estados Unidos alguna información al respecto?
G: En muchos países con sistemas de salud descentralizados, existe competencia en la calidad con primas fijas. Holanda puede ser uno de esos ejemplos, aunque no soy un experto en el sistema de salud holandés. Definitivamente hay cierta lógica en la fijación de los precios como un porcentaje de los ingresos, ya que esto esencialmente podría subsidiar a la atención médica para las personas pobres, gravando a las personas más ricas.
Este sistema convierte el sistema de salud en un tipo de seguro social, pero ello se aleja de la siguiente idea: Implementar un impuesto del 7% de los ingresos, usarlo como un subsidio a la salud, y permitir que los costos de salud tengan el precio que sea. Los modelos de economía estándar dirían que esto podría ser mejor, y no hay razón para que el 7% sea la cantidad que está fluyendo hacia el sistema de salud.
Por otro lado, lo bueno de tener este 7%, es que evita que planes con baja cobertura sean considerados seguros de salud, cuando en realidad sólo cubren lo mínimo. Entonces, en lugar de un mandato obligatorio, como en los EEUU donde para la ley ACA (Affordable Care Act) existe un conjunto mínimo de servicios y restricciones de red, etc. que deben proporcionarse, si se asegura que los planes gasten el 7%, en realidad sería alguno bueno ya que podría resolver algunos de estos problemas y hacer que el sistema de salud sea un poco más descentralizado.
No creo que deba haber un tope del 7%, puesto que también podría ser problemático. En los EE. UU, los ciudadanos gastamos el 18% de nuestro PIB en gastos de salud, y si el gasto se limitara al 7%, la gente recibiría menos atención médica que la actual y muchas personas estarían insatisfechas. Entonces, tener un 7% como límite de lo que se puede gastar puede causar que la calidad se vuelva ineficientemente baja.
Esta idea de subsidio cruzado funcionaría en el sector público, pero no en las compañías privadas, ¿No sería sólo una elección selectiva de los pacientes más rentables?
G: En los EE.UU, en cualquiera de estos programas, como la Parte D o los intercambios, existe un sistema completo que esencialmente, subsidia más a los pobres y a los más enfermos.
Por ejemplo, en los mercados intercambios de seguros de salud las personas pobres reciben un subsidio de primas, mientras que la Parte D tiene bajos subsidios de ingresos en forma binaria. Entonces, si en el caso Chileno no hay transferencia de dinero entre la población, y si con ello las Isapres obtienen una población más rica, el 7% de lo que ganan representa más, lo que significa que se obtiene más dinero para gastar en los beneficiarios, y no creo que eso tenga mucho sentido.
Sí creo que la creación de un piso de algún tipo tendría sentido. La razón para tener un piso en un mercado tan complejo es asegurarse de que haya otra forma de seguro para las personas, y que en realidad están comprando un seguro de salud. No creo que el tope debería ser del 7%, porque podría haber personas que quieren pagar algo más que el 7% y deberían poder hacerlo.
En relación con los subsidios cruzados en el mercado privado de seguros de salud en Chile las aseguradoras pueden rechazar a ciertos clientes en función de su edad o del estado de salud. Por ejemplo, existe una gran brecha entre la prima para las mujeres, especialmente en edad fértil, en comparación con los hombres, por lo que todas estas políticas de discriminación que son óptimas desde una perspectiva privada, por supuesto, han causado una protesta pública. ¿Cuál es su opinión sobre esto?
G: Esta es una pregunta difícil, porque como economistas creemos que nuestro trabajo es más positivo que normativo. Yo puedo creer, que todos los que lo necesitan tienen derecho a recibir una cirugía de bypass y es posible que usted piense que no. Realmente no pudimos encontrar una respuesta a eso, porque es más una cuestión de moral subjetiva que de economía objetiva. Lo que se puede decir es que si queremos diseñar sistemas de seguro de salud que funcionen bien, que brinden seguro a las personas y eviten pérdidas irrecuperables, debemos asegurarnos de que haya alguna posibilidad de evitar el riesgo a largo plazo o el riesgo de reclasificación (que las condiciones cambien para el asegurado y no se cumpla un contrato inicial).
Un sistema, que creo que tendría sentido, es el sistema privado alemán, que puede hacer un rating de experiencia de las personas a partir de su historial médico, para que aquellas con una enfermedad el sistema cubre más, pero una vez ingresados a éste, sus tarifas se mueven al unísono. Lo que significa que la prima para un nuevo cliente con una condición preexistente es más cara, pero si la enfermedad se desarrolla después de ingresado al sistema, las primas no se ajustan.
Esa es una de las propuestas que surgieron en los Estados Unidos el año pasado, cuando hubo un movimiento por el Congreso promovido por los republicanos, para reformar la ley ACA (Affordable Care Act) y, como saben, con mucha controversia por el mandato obligatorio de obtener seguro. Pero el ACA es una forma de evitar el riesgo de reclasificación. Otra alternativa es tener contratos vinculantes a largo plazo, que prohíben el rating de experiencia, excepto cuando las personas dejan que caduque su cobertura y buscan un nuevo seguro.
Hasta cierto punto, las partes privadas del sistema de Medicare funcionan de esa manera, donde nadie obliga a las personas a inscribirse en la Medicare Parte D cuando cumplen 65 años. Pero si no se inscriben en ese punto, entonces enfrentan una penalidad significativa si lo hacen después. Pagan primas más altas y tienen que seguir pagándolas durante bastante tiempo. Al final, las multas son lo suficientemente altas por lo que más del 90% de las personas se inscriban en la Medicare Parte D cuando cumplen 65 años.
En la medida en que Chile busque soluciones descentralizadas, una buena forma de hacerlo, en lugar de simplemente permitir precios basados en el riesgo o rechazados, sería no permitir una reclasificación basada en el riesgo. Esto puede asegurar, al menos en un contexto racional, que las personas que desean un seguro a largo plazo y lo valoran, en realidad pueden pagarlo. Cuando estaba en Chile, recuerdo haber hablado con al menos una persona que me había dicho: «Solía vivir en Canadá, donde no te preocupas por el seguro de salud». En Canadá, sabes que obtendrás cobertura, mientras que en Chile la gente se preocupa al respecto, porque les inquieta que si se enferman, no sólo enfrentarán el riesgo para su salud, sino también la ruina financiera, ya que obtendrían un precio más alto. Así que creo que eso ayudaría mucho a aliviar los temores de mi amigo.
En Chile, tenemos seis compañías de seguros, que son prácticamente las mismas en las últimas décadas; y forman un oligopolio. ¿Hay alguna medida que los haga competir? Porque competir en precios se limita al 7% de los ingresos y competir en calidad es lo que nos hizo terminar con 7.000 planes. Algunas personas han sugerido, algún tipo de licitación en la que se conjunta un grupo de personas para un determinado plan. ¿Cómo se está tratando de impulsar la competencia en los Estados Unidos?
G: En los Estados Unidos, una de las formas de lograr esto ha sido la política antimonopolio. Por ejemplo, Aetna y Humana querían fusionarse, al igual que Anthem y Cigna, pero ambas fusiones fueron bloqueadas por el gobierno. En última instancia, los tribunales lo consideraron ilegal o bloquearon las fusiones a partir de un requerimiento preliminar en que las partes se dieron por vencidas. La conclusión fue que bajo la política antimonopolio estas fusiones no ocurrieron, lo que demuestra que este tipo de política puede tener algún impacto.
Otra opción es crear sistemas donde las ofertas sean transparentes. Pero quisiera ser prudente en este punto, en el sentido de que la economía no siempre es simple. Una de las lecciones es que, si las ofertas se hicieran más transparentes y el número de empresas en el mercado estuviera condicionado, la competencia probablemente aumentaría, porque a medida que el precio se vuelve más elástico al permitir que las personas hagan comparaciones, los precios disminuirán.
Eso está muy bien, pero un poco de lo que está sucediendo en el mercado de seguros de salud es que, en el proceso de hacer los precios demasiado transparentes, muchas empresas simplemente se retiraron de este mercado porque no estaban haciendo suficientes márgenes de rentabilidad y hacer que sea viable. Por lo tanto, cuando se trata de los mercados de intercambio, se entiende que en algunos casos sólo hay una o dos empresas operando en una región, y esa no es una receta para un mercado sólido. De esta manera, debemos tener cuidado al sugerir todos estos mecanismos porque, en un intento por mejorar las cosas, pueden terminar siendo peores.
La gente piensa que Medicare Advantage es un ejemplo en el que los mercados funcionan razonablemente bien, en el sentido de que han comenzado a funcionar mejor de lo que solían hacerlo. De nuevo, eso es algo análogo al sistema chileno; es un sistema privado en cierto modo, ya que compiten en gran medida por la calidad. Solían tener algunas licitaciones simples, ahora reemplazadas por un sistema realmente complejo para hacer una oferta en Medicare Advantage, hasta el punto en que debo admitir que, cada vez que miro este sistema, podría confundirme con los detalles. Pero hablando en términos generales, gran parte de esto se reduce a introducir puntos de referencia, y que las empresas que ofertan más servicios y menores precios que la referencia, conservan parte de los beneficios pero también se transfiere parte a los consumidores en forma de mejores beneficios. Chile podría analizar sistemas como el de Medicare Advantage e intentar comprender sus mecanismos.
¿Qué opina de la integración vertical entre seguros y hospitales?
G: Como punto de la teoría económica general, pensamos que las fusiones horizontales en modelos simples como el de Cournot pueden aumentar los precios, pero los efectos de las fusiones verticales son mucho más ambiguos. Hay razones para pensar que las fusiones verticales pueden ser procompetitivas, y razones para pensar que son anticompetitivas.
¿Por qué las fusiones verticales pueden ser procompetitivas? Porque pueden resolver la doble marginación y también pueden resolver las externalidades de contratación, así como los problemas de retención; todos estos son conceptos bien desarrollados en la teoría económica. La razón principal por la que podrían ser anticompetitivas es probablemente la exclusión, o el aumento del coste de los rivales. Si un seguro y un hospital se afilian, y si encuentran una manera de excluir a todos los otros pequeños que no pueden conseguir suficientes clientes, o bastante acceso al hospital para sus clientes, se pueden deshacer de la competencia viable que proviene de las aseguradoras y hospitales.
Por lo tanto, el hecho de permitir o no estas fusiones verticales depende a cuál de los dos márgenes se perciba como más importante: el margen de costes de los rivales o de la exclusión, o el margen para deshacerse de la doble marginación, reducir los incentivos de retención y mejorar la coordinación y la contratación.
Mi opinión es que, al menos en el contexto de los Estados Unidos, necesitamos innovación en el sistema de salud, y si hay demasiadas restricciones a la contratación vertical, es difícil conseguir esa innovación debido a la limitación de las formas de contratación. Uno de los sistemas de salud que se considera muy bueno en los EE.UU., y razonablemente de bajo costo, es Kaiser, que tiene una gran cuota de mercado en California. Kaiser es un sistema totalmente integrado verticalmente, y ex ante no creo que deba ser dividido y convertido en los hospitales de Kaiser, separado de la parte de seguros de Kaiser; una opinión compartida por la mayoría de la gente en los EE.UU.. Más allá de eso, la decisión se reduce a los detalles.
Finalmente, existe una enorme controversia en Chile porque algunos de los márgenes de rentabilidad en los productos farmacéuticos son ridículamente altos, hay diferencias de precios de hasta 10.000% para un mismo producto dentro del país. Esto ha desatado el debate sobre la regulación de precios, o sobre cómo el sector público debería favorecer los medicamentos genéricos frente a los de marca. ¿Cómo es la discusión en los Estados Unidos? ¿Qué crees que es correcto?
G: El costo marginal de la fabricación de un medicamento puede ser bastante pequeño en relación con el costo de investigación y desarrollo y así sucesivamente, por lo que 7.000% sobre el costo marginal puede ser justo. También hay casos en los que los márgenes del 7.000% pueden ser bajos. Por ejemplo, una empresa tiene diez proyectos de investigación y nueve de ellos resultan ser un fracaso, mientras que uno resulta ser un medicamento que cura la hepatitis C. No queremos tener un aumento del mil por ciento en ese medicamento, 
pero técnicamente no es el caso porque la empresa también está cobrando por los otros medicamentos que no dieron ningún resultado, que se pagarán a través de las ventas del medicamento exitoso. Esa es precisamente la razón por la que contamos con sólidas protecciones de patentes para los nuevos medicamentos.
En el 2010, hubo un famoso caso de colusión entre las cadenas farmacéuticas, donde las tres cadenas principales se coludieron entre ellos. Por lo tanto, no hay competencia a nivel minorista y, además, sólo hay un laboratorio que produce el medicamento.
Hay variación en los precios al por mayor de los medicamentos en los EE.UU., pero no creo que varía tanto como en Chile. En muchos países, especialmente en los desarrollados, el gobierno negocia centralmente los precios de los medicamentos, convirtiéndolos en una oferta de «tómalo o déjalo» para las empresas, lo que realmente cambia el poder de negociación. Entonces, ¿debería Chile implementar eso? Bueno, la mayoría de los países lo hacen. La razón principal por la que en los EE.UU. no se practica es probablemente porque, como gran actor, los EE.UU. quieren fomentar la innovación en materia de medicamentos, y entienden que si lo hicieran, la innovación sería esencialmente menor.
Es por eso que, cuando la Ley de Modernización de Medicare (MMA, por sus siglas en inglés) que estableció la Medicare Parte D fue aprobada en 2003, a Medicare no se le permitió explícitamente dar ofertas de «tómelo o déjelo» y negociar los precios. Además, cada compañía de seguros estaba obligada a negociar individualmente. Esto da mucho menos poder de negociación porque cuando las compañías de seguros aumentan los precios, o no ofrecen un medicamento, la gente se puede cambiar a una diferente. Pero si Medicare no tiene un medicamento, es poco probable que la gente salga de los Estados Unidos y se mude a otro país. Así que usted puede ver cómo el poder de negociación es muy diferente en un caso frente al otro.
Suena como una forma extraña de subvencionar eso, ¿verdad? Porque se puede obtener un subsidio directo a la innovación y no hacer que los pacientes enfermos paguen por ello. En Chile, los hospitales públicos ofrecen medicamentos más baratos a sus pacientes hospitalizados, con precios negociados directamente por el gobierno. Pero cuando se trata de medicamentos de venta libre, ahí observamos precios altos. Actualmente, una de las propuestas es tener farmacias de propiedad pública, para que la gente pueda obtener los precios baratos por los que el gobierno negocia. Todavía se está debatiendo, pero los casos de colusión legitiman la opción pública, como amenaza para mejorar la competencia.
Sí, exactamente, los pacientes enfermos en los EE.UU. son quienes están subvencionando la innovación, lo que parece una forma inusual de hacer todo esto. En general, si estamos hablando de medicamentos de venta libre, también tenemos el tema de los genéricos. Personalmente yo no iría en la dirección de farmacias estatales, porque si vas por ese camino, ¿por qué detenerte ahí? Para que los gobiernos se hagan cargo de otros sectores de la economía, como los supermercados o la producción de automóviles, tendrían problemas de información complejos, por lo que podría no ser una buena idea. Como usted ha dicho, esta es una forma extraña de diseñar la política. La otra forma de enfrentar la colusión es la política antimonopolio y de competencia, que sería una forma más directa.
