La integración vertical en el mercado de las Isapres en Chile toma forma cuando una isapre y alguna clínica pertenecen al mismo holding y, por lo tanto, actúan como empresas relacionadas que buscan mayores ganancias. Por ejemplo, la Clínica Santa María y la isapre Banmédica pertenecen al mismo grupo económico y por lo tanto buscan ganancias conjuntas. En términos más generales, la integración vertical incluye a cualquier prestador médico que presta servicios a los cotizantes de isapres como laboratorios, clínicas dentales, imagenología, etc.
Determinar los potenciales beneficios y costos para los usuarios de la integración vertical es un tema muy complejo. Existen varias hipótesis que han sido estudiadas en mi investigación junto con Benjamín Vatter (ex becario MIPP y actual estudiante del doctorado Economía en Northwestern) e Ignacio Cuesta (estudiante del doctorado Economía en la Universidad de Chicago).
Las razones típicas para que la integración vertical sea beneficiosa son: 1) Mayor eficiencia. La literatura de incentivos señala que la maximización conjunta de la isapre y la clínica favorece procedimientos más rápidos, eficientes y baratos en términos de costos; 2) Eliminación de la doble marginalización. El holding tiene incentivos a internalizar la perdida de demanda por precios altos y cobra menos, un Argumento que es menos plausible en este contexto porque el precio negociado que le paga la Isapre a la clínica también determina el copago del paciente.
La típica razón por la cual la integración vertical puede ser perjudicial para los consumidores es la distorsión de precios, en la que incurren los holdings para desviar demanda de sus isapres a sus clínicas y viceversa. Por ejemplo, Clínica Sta María puede cobrar artificialmente caro a todos los cotizantes que no son de Banmedica para favorecerla en el mercado de los seguros. Esta capacidad de trasladar demanda obviamente queda limitada por el comportamiento de sustitución que efectúa cada beneficiario, tanto a nivel de clínica como a nivel de Isapre. Por ejemplo, si las personas son infinitamente fieles a una clínica no-integrada, entonces no hay nada que una Isapre pueda hacer para desviarlas a otra clínica propia. Estos patrones de sustitución son un aspecto netamente empírico que debemos estimar de los datos. Notar que la distorsión de precios esperada sería dentro de una clínica integrada con cobros caros para un cliente de otra Isapre relativo a cobros más baratos para los clientes de la Isapre propia.
En los datos se observa que cuando la atención médica es entre dos instituciones verticalmente integradas existe un patrón de distorsionar los precios para desviar demandas, que se manifiesta en precios menores, mayores coberturas y menores copagos. Notar qué para hacer esta comparación sea correcta hay que tomar en cuenta las características de los pacientes y de las enfermedades.
Un análisis simplista diría que si la integración vertical permite un cobro más barato a los usuarios integrados entonces es conveniente para los consumidores en su conjunto. Esta afirmación está errónea, porque si se elimina la integración vertical, todas las firmas deberían reoptimizar sus precios y por lo tanto el resultado es incierto. Incluso el precio negociado entre dos instituciones no integradas va a cambiar en el nuevo mundo sin integración vertical, porque el cambio en todos sus competidores (clínicas e Isapres) les va a cambiar la demanda y los incentivos.
En este ejercicio contrafactual es crucial entender que el equilibrio de mercado resulta de negociaciones bilaterales
entre isapres y clínicas.
Los modelos de negociación son enfáticos en señalar que un elemento vital para determinar la división de las rentas son las rentas alternativas que obtendría la combinación Isapre-clínica en el caso de desacuerdo. Por ejemplo, si los consumidores son sumamente fieles a una clínica, esta última puede quedarse con todas las rentas del acuerdo ya que, en el caso de un desacuerdo, la gente simplemente cambiará de Isapre y se seguirá atendiendo en su clínica favorita. Nuevamente, para responder empíricamente qué ocurriría en un mundo sin integración vertical, es vital capturar correctamente los patrones de sustitución entre isapres y entre clínicas (con todas las heterogeneidades y complicaciones que esto conlleva).
Una isapre y clínica verticalmente integrada es un negociador mucho más poderoso que ambos jugadores por separado. En este ejemplo, Banmédica puede negociar mejores precios con la Clínica Alemana si controla a la Clínica Santa María. Aquí otra complejidad entonces, en un mundo sin integración vertical debiéramos ver que las clínicas no integradas serían más caras y que las isapres no integradas accedieran a precios más bajos de las clínicas previamente integradas. Como puede imaginar el lector, cuantificar cada efecto para encontrar los nuevos precios de equilibrio es muy complejo. Considerando que la realidad es aún más compleja, hemos carecido de un debate público con una discusión informada y basada en datos duros respecto a la integración vertical y lamentablemente esta ha sido reemplazada por supuestos preconcebidos sin un mayor sustento.
Resultados de las estimaciones
Tomando en cuenta los patrones de sustitución de isapres y clínicas que observamos en los datos y los patrones de negociación entre clínicas e isapres, encontramos que el efecto de la eliminación de la integración vertical es una reducción de los cobros por parte de las isapres y en los cobros de los hospitales.
Esto se explica porque actualmente el “efecto desvío” de demanda es superior a los otros efectos. Es necesario destacar que hay consumidores que ganan y otros que pierden, pero en el agregado efecto es positivo para los consumidores, siempre y cuando el costo de las antiguas clínicas integradas no se dispare hacia arriba.
Una de las razones teóricas que favorecen la integración vertical es una sinergia o de economías de escala que permite alcanzar costos más bajos. Por ejemplo, el registro computacional y de cobro es más eficiente si la aseguradora y la clínica comparten sistemas de información. Otra fuente de eficiencia suele estar en el incentivo de las clínicas de realizar servicios adicionales innecesarios. Estos incentivos son menores si eres codueño de la Isapre que va a costear esos exámenes adicionales.
En forma muy sugerente, nuestra investigación encuentra que, en una misma clínica integrada, en la atención de un parto, las probabilidades de que sea cesárea son más bajas si la isapre esta verticalmente integrada con la clínica.
Si bien no sabemos cuál sería el óptimo médico, al parecer existe evidencia de que la integración vertical genera un cierto tipo de control de costos, evitando prestaciones caras e innecesarias. En cualquier caso, si dentro de una misma clínica se realizan prestaciones distintas dependiendo de la Isapre del paciente, entonces no es obvio que en la ausencia de integración vertical los costos se mantendrán constantes.
Considerando este efecto en nuestras estimaciones, se observa que un alza de 15 por ciento en el costo de las clínicas dejaría al consumidor indiferente frente a la eliminación de la integración. Con alzas de costos mayores los consumidores estarían mejor en un mundo con integración vertical.
Otros temas pendientes en el mercado de la salud en Chile
En Chile, en particular, una de las falencias más importantes del mercado de la salud, tanto en seguros como en prestaciones, está relacionada a la competencia y protección del consumidor. Existe evidencia internacional que sustenta lo difícil que es para el consumidor nacional hacer una elección óptima en este ambiente con 7 mil planes de salud distintos -literalmente- en donde existen infinitas dimensiones de distintas coberturas, topes y restricciones en la red de prestadores. No solo debo comparar millares de prestaciones entre contratos sino además tener una noción de cuán caros son las prestaciones para visualizar si el tope contratado es alto o bajo.
Claramente, este mercado desregulado no nos deja elegir eficientemente y el rol del Estado en esta situación es muy importante. Por ejemplo, una propuesta de larga data en Chile, y que el Estado no ha sido capaz de implementar, es la de tener ciertos planes con características idénticas entre Isapres que faciliten la comparación y competencia. En EEUU existen planes estándar que facilitan la comparación y en donde principalmente se especifica el costo mensual, el monto de copago y el máximo a pagar en total en cualquier escenario. Podemos agregar condiciones de redes hospitalarias pero lo que tenemos que comparar hoy es ridículamente complejo.
Otro tema pendiente tiene que ver con el plan tarifario. No hay ninguna razón teórica para establecer el cobro de un 7% del ingreso. Debiéramos liberar la competencia en precios y permitir que haya planes más baratos. Si el precio de la industria de telefonía móvil hubiese sido un porcentaje del ingreso del usuario, jamás hubiéramos visto el surgimiento de planes baratos fruto de la competencia. En esta misma línea, los excedentes debieran devolverse al afiliado en efectivo para que disponga libremente; lo que tenemos ahora no tiene justificación alguna.
Finalmente, el capítulo de la quiebra de la Isapre Masvida, también ha dejado algunas inquietudes que deben enfrentarse. Si bien la Superintendencia de Salud tiene importantes atribuciones con respecto a las Isapres, posee muy pocas en relación a las clínicas y a otros prestadores médicos. Los prestadores no están obligados a entregar información financiera ni tampoco a ser auditados. La acreditación y la información provista por los prestadores es voluntaria, incluso para aquellos que están relacionados o integrados con la isapre. Por lo tanto, en temas financieros hay obvios espacios para mejorar la regulación. Por ejemplo, las empresas que hacen la auditoría a las Isapres no están obligadas a reportar alguna irregularidad a la Superintendencia. Esto claramente debe ser mejorado. En este sentido, me parece que el mercado de las Isapres tiene un símil directo con la industria bancaria de la cual se pueden seguir ciertas políticas y regulaciones. Por ejemplo, la Superintendencia de Bancos e Instituciones Financieras (SBIF) cuenta con un cuerpo legal muy potente y con recursos acordes a su labor. En la industria bancaria, el tema de los préstamos a empresas relacionadas está muy normado, no así en la industria de la salud.
